IK DOE MEE
Netwerk ZVI - 2016

Jouw gegevens Voornaam:

Naam:

Telefoon/GSM:

Emailadres:

Straat en Nummer:

Postcode:

Gemeente:
Kies één formule en vink aan.
Lidmaatschap: 3 formules
 Formule 1: lid (gratis)
 Formule 2: betalend lid (€ 12/jaar)
 Formule 3: steunend lid (v.a. € 30/jaar)

Het bedrag overschrijven op BE37 0011 3568 8528 van
Samenlevingsopbouw Vlaanderen vzw, Vooruitgangstraat 323/2, 1030 Brussel
Met vermelding: uw naam / lidgeld ZVI 2016-17

Uw persoonlijke gegevens worden bijgehouden in een bestand conform de wet van 8 december 1992
op de bescherming van de privacy. Ze worden in geen geval aan derden doorgegeven.